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首席顾问张驰撰文:医疗效率化—解决就医难、费用高的最佳方案
发布时间:2014-07-30
来源方式:原创

作者:北京合元医院管理有限公司 张驰  医学硕士  MBA

一.由公众需求决定医疗行业的构架
                                  
    本节探讨我国医疗行业构架现存的问题,从广义划分出两类公众就医需求,主张以公众需求为本配置医疗资源,并分别讨论两类医疗机构的职能。
                                  
    在现阶段,我国医疗行业的构架尚有待进一步完善,存在着总体医疗资源不足、城乡医疗资源分布差异过大、医疗机构运营效率低下、各医疗机构之间竞争不当等需要解决的问题。此外,从行业监管与规范的角度而言,当前多种分类标准、管理体系并存,如按所有制划分为国有、民营、合资等;按规模划分为若干等级;按医保资质划分为医保定点、非定点;按经营性质划分为营利性与非营利性,等等。根据这些标准所分别制定的相应政策、法规及管理办法等相互交叉,在宏观层面上未能对医疗行业构架的搭建做出合理规划。而医疗机构个体,往往身陷局中,瞻前顾后,出现自身定位不清、发展战略不明,难以承担所赋职能,无法有效的为社会公众服务的情况。对社会公众而言,就医难、费用高的顽疾迟迟得不到解决。
                                  
    医学发展至今日,对同一种疾病的治疗往往有多种医疗技术可供选择。在治疗有效的前提下,不同技术的复杂程度、所占用的人力、物质资源等因素各不相同,其总成本以及价格存在相应的差异。一般而言,公众愿意接受更有效的、更先进的医疗技术,在支付能力足够的情况下,这种意愿会得以实现。但在更多情况下其支付能力限制了这种意愿,二者斗争的结果,或者是公众转而接受先进性较差的技术,或者通过某种方式扩大其支付能力,如借款等。意愿与实际支付能力的综合结果决定了公众的实际就医需求。同样,作为医疗行业而言,其意愿与职能是为公众健康提供最佳医疗服务,但受社会发达水平的制约,为所有公众提供最先进的治疗技术难以实现,因此就有着有效配置医疗资源的目的。根据公众不同的就医需求而配置医疗资源,并进而高效率的满足这些需求使公众获得满意,这就是医疗行业、医疗机构履行好职责的必由之路。
                                  
    从广义而言,公众对于医疗服务的需求分为两大类:一是仅限于基本医疗服务,具有这类需求的公众的本质特征为支付能力弱,对价格敏感,要求以较少的花费解除病痛。另一类需求可借用一词,称之为“特殊需求”,简称“特需”医疗服务,由于支付能力强,此类公众要求接受高品质的医疗服务,并同时享受到其他方面的高附加值服务。公众的医疗需求尚可继续细分为多种层次,在另文中详述。
                                        
     根据公众对于医疗服务的需求,行业内所属的医疗机构可划分为两大类,“基本医疗服务机构”与“特需医疗服务机构”,其职能是分别对应与满足公众的两大类医疗需求。这一分类是对医疗机构最基本的划分,无论其所有制怎样,无论其规模多大,属于几级几等,这一分类明确的界定了医疗机构的宗旨、定位、职能与发展愿景,并因此决定了不同类别医疗机构在资源配置与监管体系等领域存在明显差异性。
                                  
 二.“基本”与“特需”医疗服务机构的特性
                                  
    本节探讨了两类医疗机构的特性及经营管理模式,指出实现“高效率”是所有医疗机构健康生存与持续发展的重要基础,“效率化”则是改善医疗行业现状的最佳方案。

    “基本”与“特需”两类医疗机构具有不同的特性,列表如下:
                                       
基本医疗服务机构                          特需医疗服务机构
                                       
1.简约                                      1.豪华
                                       
2.低成本                                   2.高成本
                                       
3.制度化                                   3.个性化

4.标准化                                   4.特制化
                                       
5.平民化                                   5.贵族化
                                       
6.社会化                                   6.资本化
                                  
    两类医疗机构的特性表现在三个层面上:硬件投入、医疗技术与经营管理。
                                  
    基本医疗服务机构满足公众基本的医疗需求,以较少的硬件(不动产、医疗设备等)投入,开展较低成本的医疗技术,根据政府限定的标准收取较低的价格,在较小的利润空间内运营。这一类医疗机构必然将“降低运营成本、提高运营效率”作为主要的经营管理思路,努力在单位时间内开展更多数量的医疗项目,为更多的患者服务,以工作量的提升获取更高的收入额。同时努力降低医疗项目的成本与管理费用,提高各种资产的使用效率,提高管理效率,提高利润额。
                                  
    特需医疗服务机构关注的是满足公众高品质的医疗需求,以及其他附加的“被服务”的需求。这类医疗机构开展先进的、高水准的医疗技术与相关服务,配置各种所需资源,处于高成本运营状态。因其在一定程度上享有自行决定价格水平的自由,特需医疗机构以高收费来覆盖其高成本,并赚取相应利润。因为直接受到市场机制的激励,特需医疗服务机构对经营效率更为重视,因为一旦高成本不能带来高收益,这就意味着高浪费。因此,“效率”成为所有医疗机构关注的焦点,而“效率化”即是改善整体医疗行业现状问题的最佳方案。
                                       
    从两类机构在医疗行业内的布局来讲,在现阶段,受医疗人才难以流动等条件的制约,在医疗机构个体内部划分资源,既承担“基本医疗服务”,又同时开设“特需医疗服务”,不失为一种可以满足公众需求的手段。但是由于“基本”与“特需”各自特性鲜明,发展战略截然不同,这种“一院两制”的模式无法实现资源配置与经营管理方面的最优化,并且会加剧医疗机构之间的不当竞争。因此,应努力创造条件逐步过渡到如下一种状况,即医疗机构的性质是单一的,“基本”与“特需”服务职能不在同一家医疗机构内同时存在。此外,外部资源配置相应有所侧重,如基本医疗机构应纳入社会基本医疗保险体系,医疗项目收费由社保支付;而特需医疗机构所开展医疗服务项目不能享受社保支付(商业保险除外),从而彻底明晰两类医疗机构各自所承担的职能及发展方向。  
                                       
    从行业竞争角度而言,“基本”与“特需”两类医疗机构之间不存在竞争关系,这一点需要由医疗行业管理者通过监管、调控而切实得以保证。竞争仅出现在“同类”之间:基本医疗机构之间竞争的焦点在于各个领域的成本控制水平,并且向降低单病种的治疗成本延伸,成本控制造就竞争优势。此外,为提升工作量,基本医疗机构也需要提升服务质量吸引更多的患者,并通过流程再造等手段提高运营效率。
                               
     而特需医疗机构之间的竞争核心在于医疗服务的高品质及其他高附加值服务的差异性,以及由此实现的的患者满意度与忠诚度。现代企业化管理机制如市场定位、营销、人力资源、客户关系管理等运行的综合实力是培育竞争优势的重要基础。合理竞争会促进医疗机构的发展,各级政府卫生行政部门需要创造出良好的竞争机制与氛围,作好“裁判员”履行监管职能。
                                  
三.医疗行业促进“效率化”发展的要素
                                  
    本节探讨了当前限制医疗行业发展的一些“瓶颈”问题,并提出相应改善建议。

(一)信息技术
                                  
    IT在医疗行业内的应用和发展相对滞后。医疗行业是一个特殊的服务性行业,医疗过程由多种物品、材料、仪器、人工、技能等等组成并交织在一起,是极为复杂的。因此,IT与医疗行业的契合具有很高的难度。然而反言之,医疗行业得不到IT的强大支持,则管理体系的优化与增效、业务流程的规范与再造等迟迟得不到显著改善。
                                  
    在IT领域中,医院信息管理系统(HIS)的发展是急待解决的重要问题。首先,系统开发者对于医疗行业的相对陌生导致当前的医院信息管理系统的信息处理功能不够强大,无法将数量庞大的各种原始信息有效整合、统计,形成丰富的信息流供管理者分析、决策。第二,从深度上看,系统设计的思路流于表浅,仅仅关注工作量、收入、库存等最基本的信息,未能关注对于医疗机构而言最重要的“价值”信息,从而无法观察到价值流的流向与强度变化,难以对医疗机构运营的价值链进行感知与干预。第三,从横向上看,系统设计仅关注于医疗机构内部运营的过程,对“价值链”的前伸——供应商管理,对“价值链”的后延——患者关系管理,以及对市场相关的信息(如患者来源分析、吸引患者就医的各种手段的有效性分析等)的管理方面严重不足。第四,作为医疗行业的管理者,政府未形成整合各个医疗机构内部HIS数据与信息的能力,并因此对公众的健康信息、就医数据、费用状况等难以充分掌握。长期以来,由于对医院信息管理系统开发控制不够,各种各样的HIS软件充斥市场,这势必将给今后的数据统管、系统对接带来严重的问题,这一点迫切需要予以严格控制和及早规范。
                                  
    另外一个问题源自医院本身。即便是最优秀的HIS也只能实现数据采集、整理、汇总、初步分析的功能。医院的管理者对于HIS提供的报表应仔细分析、制定决策并予以落实。为此,需要训练专门人员仔细研究各项指标,观察医院运营情况,医院管理者掌握动态,迅速决策,及时执行。如此才能发挥HIS的真正作用。
                               
(二)财务管理
                                  
    除了要建立健全现代医院财务管理制度以外,要开展好医院财务管理工作的重点——成本核算。详实的全成本核算是提升医疗机构运营效率的基础。此外,在规范临床路径的基础上,采用ABC  (Activity- based Costing)等成本核算方法,测量单病种治疗成本,进而计算单病种收费水平,对于控制医疗成本,考评医疗机构运营质量及效率,对于确立政府与医疗机构的结算体系,以及对于满足社会公众少花费、看好病的医疗需求的等方面具有重要意义。控制单病种医疗费用的另一种方法是测算并不断引导单病种平均治疗费用的下降。1983年10月美国推出医疗预期支付系统(Medicare Prospective Payment  System,PPS),PPS是通过财务激励来提高成本收益率的医疗管理。在这一系统管理之下,医院每诊治一名患者将获取“预期的”、固定的收益,而与患者实际发生的费用无关。这种“预期的”收益标准的制定则源自相应的“诊断相关群体”(Diagnosis Related  Group,DRG)内同一类疾病所有患者的平均医疗花费。迄今为止,美国医疗保险与医疗补助服务中心(The  Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)已确定了500余种DRG,并且在每财年发布每一种DRG的支付标准。CMS采取限制措施并鼓励竞争,从而导致DRG支付标准逐渐下降。相比“成本倒推法”与“当前平均费用决定法”,后一种方法来源于现状,因此更容易推行。实际上无论制定出的标准怎样,这项工作的核心是采取各种机制使单病种收费水平逐步下降。对于我国医疗行业而言,在初期可以从常见的、治疗手段成熟的疾病(如急性阑尾炎等)开始,逐步下压其收费水平,并逐渐推行到更多的病种。
                               
(三)后勤
                                        
     医院的餐饮、保洁、保安、洗涤、物业维修等后勤工作的“技术含量”不高,社会上的一些专业化机构有能力将其管理好。在医院测算、比较自行承担与外包的成本差异后,如合理则可以将后勤工作外包给专业化管理机构。在这些“医院后勤专门管理机构”逐步发展形成规模经济以后,更加有助于医院外包成本的降低。但是医院不应“一包了之”,应对外包后的工作质量、附加成本等情况做出管控,使其真正为医疗工作的实施起到良好支持作用。
                               
(四)流程再造
                                       
    当前患者到医院就医普遍存在的“三长一短”现象正是医院流程不顺畅,运营效率低下的真实写照。“以患者为中心”是对医疗机构进行流程再造的原则。
                                        
     流程再造可分为两个方面,一是医疗流程再造,如对手术室工作流程进行重新设定,以提高工作效率;二是辅助流程再造,或称为业务流程再造,如出院手续办理过程的简化,从而缩短患者花费的时间。
                                        
     医疗流程再造的重点在于“标准化”的实施。虽然医疗流程是复杂的、多样的,但在很大的程度上也是有章可循、可以归纳总结、并进而制定标准予以实施的。如上文单病种成本核算中提到的“临床路径”,就是针对某种疾病的检查、治疗流程而建立的一种标准。制定标准可遵循以下思路:首先,对某项医疗流程进行分解,重新排定各环节实施的先后次序,制定出“标准化程序”。第二,对各环节所要完成的工作内容做出界定,并制定出质量与时限标准。第三,对各环节的配合、衔接进行统筹,并制定标准。第四,对流程中各环节所涉及的人员予以责任落实,配置所需的设施、设备等资源。第五,对流程再造后的运行情况予以持续关注,特别是鼓励所有参与人员不断分析总结,提出进一步改善方案。医疗流程再造可取得丰硕的成果,例如在台湾某医院,通过对手术操作流程与手术室工作流程的规范与再造,每天各台手术开始的时间被精确到几点几分的水准,并可以如期实行,运营效率令人钦佩不已。
                                       
    业务流程再造的重点在于简化患者的就医过程,减少患者的行动距离,缩短等候时间。这就要求医疗机构根据患者挂号、门诊、检查、取药、交费、办理入出院手续等就医流程来重新规划场地、明晰相关标识、提供导医服务、设置等候区域等。在这些方面,医院可根据自身状况设计出相当灵活的解决方案,如新加坡某医院,采取悬轨运输的办法输送检验标本并取回检验结果,使患者在休闲区轻松等候。
                                        
     流程再造对于提高医疗机构的运营效率是至关重要的。对于服务于大量公众的基本医疗机构而言,流程再造有助于在单位的时间内为更多的患者提供服务,从而提高收益水平。对于特需医疗机构来说,患者除了要解除生理上的不适以外,往往还要求在就医过程中同时体验到良好的心理感受,如快捷、便利、舒适、放松、温馨等等。特需医疗机构可以在制定更高标准,提供高品质医疗服务的同时,根据患者所需设定业务流程,并在所涉及的各个环节上提供增值服务。与基本医疗机构不同,处于市场机制中的特需医疗机构彼此间的竞争十分激烈,高水平业务流程再造可成为直接吸引患者的重要举措。如果患者每一次就医都是一个十分愉快的过程,那么其忠诚度将迅速增强,并且将促进该医疗机构在社会上口碑流传,提高知名度与美誉度,吸引更多的患者前来就诊,从而以不断增加的收入来回报高成本运营。
                               
四.医务人员管理机制

                                       
    本节提出了开放的医务人员管理机制,对他们在两类医疗机构之间的流动提出建议,并对工资体系予以初步探讨。
                                       
    医务人员是重要的资源,而医疗人才更是医疗行业中的稀缺资源。从医疗行业宏观角度来看,既然是稀缺资源,那么就应当尽可能的把医疗人才使用好,给予其开放的空间,让他们在全社会范围内流动起来,为更多的公众服务,人尽其才。

      如同对于其他资源一样,医疗行业的管理者应将医务人员合理配置在医疗机构中,根据医疗机构的分类、宗旨、定位、职能赋予相应职责、发挥人员的作用,并建立相应的激励机制与补偿机制,促进医疗人才的培养与成长。
                                  
    根据医疗机构的所属类别——基本医疗机构与特需医疗机构,相应的医务人员的特点也明显不同。基本医疗机构中的医务人员往往工作环境欠佳,在较小的利润空间内通过努力提高工作量为医疗机构创造收入并同时提升工资水平。而特需医疗机构中的医务人员则具有更优越的工作条件,所付出工作的利润率相对要高出很多,因此往往有更好的待遇。
                                       
    为了稳定医务人员队伍,避免医务人员特别是医疗人才向特需医疗机构单向流动的趋势,医疗行业管理部门应允许基本医疗机构中的医疗人才在完成所规定的工作日数后,有一定数量的时间到特需医疗机构中服务;同样,特需医疗机构中的医疗人才也应定期到基本医疗机构中服务一定的时间,以完成其职业本身所具有的社会职责,服务普通大众;上述情况中的医务人员依据各医疗机构所执行的薪酬体系及工作时间领取工资。行业管理者可指定基本与特需医疗机构结为伙伴关系,并支持两类医疗机构间的自愿结盟。
                                       
    此外,在严格杜绝灰色收入的前提下,公立基本医疗机构医务人员应享受财政补贴,参照公务员待遇领取薪酬;非公立基本医疗机构及特需医疗机构医务人员的薪酬体系能够在一定程度上自行建立,可根据绩效考核体系实行固定底薪加绩效工资的模式。
                               
五.医疗机构的评审与考核
                                  
    本节提出医疗机构评审、考核的体系应与医疗机构的办院宗旨、定位、职能、发展愿景等紧密相关的观点,对两类医疗机构的考评要点予以阐述。
                                       
    现行医疗机构评审与考核体系多种多样。如等级评审评价医院的规模与医疗质量水平等,但受评审指标制定较局限的原因,似乎每隔几年就举行一次的声势浩大的评审与复审工作未能在更深的层面上体现出对医疗机构的指导与规范的意义。此外,还有 “营利性医院”与“非营利性医院”的考评管理办法也未能明确医疗机构的定位,以至于许多营利性医院全力以赴争取社会医保资质,收取的价格往往还低于非营利性医院;非营利性医院想方设法开展复杂、高端的医疗项目,最大程度的创造高额利润;最受影响的还是社会公众,误将营利性医院当作“盈利性医院”,对其望而却步,大量涌入“非盈利性医院”,使看病难、花费高的情况持续加剧。
                                       
    实际上,医疗机构评审、考核的体系与标准应与医疗机构的办院宗旨、定位、职能、发展愿景等紧密相关,由医疗行业管理者及医疗机构所有者从医疗专业水平、社会职能完成情况、经济收益状况等领域分别予以评价。
                                  
    对于基本医疗机构,无论其所有制形式是公立、民营、合资还是其他,对其评审与考核的主要内容是医疗工作的质量、数量及运营效率。工作的质量与数量用于评价该医疗机构在何种水平上,为多少社会公众提供了基本医疗服务。运营效率则评价在不做大的投入、限制价格的情况下,医疗机构是否将运营成本控制在良好的水平,在利润空间有限的情况下能否依靠工作量的提升而获取合理的收益。基本医疗机构以承担社会职能为主,因此不鼓励其为获取更大的利润而开展不必要的、复杂的、高端的同时也是高收费的医疗项目,应以实用为原则开展真正解决公众基本医疗需求的医疗技术。对于盲目引进大型贵重仪器设备、建设高等级建筑物等硬件扩张情况要予由上级管理部门予以严格评估。
                                  
    对于特需医疗机构,除考核其医疗相关指标以外,经营指标完成情况是考评的重点,实际上这也是本类医疗机构的所有者无需督促自发关注的领域。如上文所述,在高成本运营水平下的特需医疗机构依靠高价格而赚取利润,并且依靠其提供的有差异性的高附加值服务努力扩大利润空间,在与同类医疗机构相互竞争中创造优势。因此,相对于流水额、毛利率等传统指标,投资回报周期、投资回报率、单个医疗项目的贡献、利润率等现代企业经营指标更有助于经营状况的评价。此外,在市场机制下、竞争环境中,特需医疗机构对于市场拓展的总体效果、单个营销渠道的有效性,以及患者就医后的满意度等等均需要重视。相对于基本医疗机构,除更加关注内部运营效率以外,特需医疗机构需要引入现代市场营销管理与客户关系管理机制,并建立有特色的相应体系,从而培育自身的竞争优势,并逐渐形成其核心竞争能力。