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首席顾问张驰综述:参考台湾医疗体系,医改之路......
发布时间:2014-07-30
来源方式:未知

前言

新医改方案终于解开了盖头。新娘子并非绝色,但具有温和、多元、宽容、开放的个性。新医改方案提出了很多新原则,在具体实施上鼓励各地积极探索,那么,在这样的环境下,中国民营医院、公立医院的路该如何走?

在回答此问题前,先把我们的视线放到世界,有多种角度可凭借鉴。

纵览全球医疗卫生保健体系,从筹资来源不同为主进行划分主要代表有三种。第一种叫作“政府优先、市场适当补充”,这种政府优先其实就是政府承担医疗 保障的筹资和服务,提供责任,不足的部分(超过政府承担的部分)社会、市场要起作用,这种以英国为代表的模式是比较典型的“看病不贵,但是比较难”的模 式;第二种形式是“社会优先、政府兜底”,即先使职工和居民到社会上参加社会医疗保险,以德国为例,德国每一个职工参加了社会上的医疗保险以后家属也都享 受这样一个保险的待遇,还有一些没有工作的、参加不起这些保险的以及公务员等特殊人群政府给予兜底,它的特点简单地说就是“看病不算难,但是有点贵”; 第三种模式叫“市场优先、政府补充”,以美国为例,居民先到商业保险公司去参加保险,参加不起商业保险的困难人群政府再负责起来,美国所有的人第一选择首 先选择的是商业保险,此外,政府建立了两个制度,一个是老年的医疗照顾制度,一个是贫困人口的医疗救助制度,这两个制度承担起了那些没有能力参加商业保险 的人。它最明显的特点是“看病不难,但是非常贵”,美国人均医疗支出大概七千美元。

放眼世界,中国台湾地区的医疗体系因其鲜明特色而另人瞩目。

 

台湾医疗体系

据官方统计,2003年台湾的医疗保健费用支出(NHE)约为每人795美元。其中将近90%的支出是用在个人药品上,而该比率中的39.92%系 医院支出、30.46%为诊所、13.42%为家庭自行购买的成药及医疗器材。2003年,台湾的医疗保健费用支出(NHE)占国民生产毛额(GDP)的 6.27%,相较于其它国家为低;美国的比率最高,占14.6%;最低的国家(在国际经济合作暨发展组织的国家中)为韩国,占5.1%;英国与日本的比率 则分别为7.7%和7.8%。

台湾医疗法将医疗机构分成三种:私立医疗机构、公立医疗机构与财团法人医疗机构;并规定私立医疗机构仅能由医师设立,或依有关法律规定由公益法人及 事业单位设立。如果医院是由医师独资或合伙设立,此时医院的盈余即成为出资医师的个人所得。因此由医师设立的私立医院在性质上即可视同为营利性医院。至于 财团法人医疗机构,因受到盈余不能分配的限制,其所有权型态可视为非营利厂商。从上述分类显示,台湾医院产业的所有权型态与大多数国家一样,同时包含公 立、营利与非营利三种。其中值得特别强调的是营利医院,仅能由医师拥有。

 

公立医疗保健系统结构

台湾的医疗行政机构分成中央和地方,也就是县市政府两个层级。中央最高的等级是行政院卫生署(DOH),其管理、指导与监督全国的医疗行政事务,并 与地方的卫生局合作。在地方的医疗行政机构中,23个县市政府及台北、高雄两个直辖市均设有卫生局,在法律的管辖范围内负责高层的医疗保健事务。卫生署的 医事处与医疗机构的经营与管理相关,负责医事法规的问题、医疗机构品质辅导、紧急医疗救护服务、精神医疗心理卫生,以及医事的人力资源管理。在台湾,中央 的保健机构为卫生署,地方则是地方县市政府及直辖市政府。

图  台湾医疗行政制度

 

台湾医院的分布

所台湾官方数据,到2004年底止,台湾总计有590家医院,其中包括556家西医院(88家公立医院与168家私立医院)以及34家中医医院(2家公立医院与32家私人医院)。大台北地区具有较多的医疗资源,共计有116家医院。

图 台湾医院分布

 

医疗从业人员

到2004年底止,在医疗机构就业的医疗从业人员共有192,611人。其中包括每一万人就有21.1位医生、44.9位护理人员(注册过的专业护士,护士与助产士),11.5位药剂人员(药剂师与助理药剂师)。

在台湾医院中看诊的医生都有一般医师执照,且大多数拥有专业医师执照。到2004年底为止,全职的专业医生计有14,964人。平均而言,不论是公 立还是私立医院,担任全职的专业医生达到69.2%,而所有西医院中,荣民医院拥有达90.5%全职的专业医生为最高,第二高者为卫生署附属医院以及高雄 与台北市立医院,拥有79.6%的全职医生。而军方医院的民众诊疗则为72.2% 。近年来,医疗从业人员在数量上有许多改变。在护理人员方面每万人增加了19.1人,在数量上超过了其它的医疗人员。医生则提高4.9人,位居第二;药剂 人员增加2.6人,而放射治疗与检验人员则增加1.8人。

此外,台湾医疗系统的运作模式是以封闭的医疗人员任用方式为主,即医疗人员不可在院外兼业。

 

医院病床数量

至2004年底止,医院的病床位共计有127,667个,平均每万人有56.3张床。在各种不同的病床中,一般病床有94,659张,占总数的 74.2%,特别病床有33,008张,占总数的25.9%。急症病床占总数的76.4%,在一般病床中的比例为最高。

 

医院服务能力

2004年时,一般病床的平均占床率为71.1%,平均入院天数是9.6天。特别病床的平均占床率为57.9%,平均入院天数是10.21天。

2004年门诊病人的累积总数达101,687,332人,其中公立医院占27.5%,私立医院占72.5%。

2004年急诊病人的累积总数达6,870,499人,其中公立医院占27.4%,私立医院占72.6%,较去年成长了12.1%。

2004年手术累积共达1,707,502件,门诊病人占44.4%,住院病人占55.6%。而其中公立医院占26.3%,私立医院占73.7%。

 

税收制度

政府对不同权属别医院的课税方式并不完全相同,亦形成因成本差异所造成的市场进入障碍。

由于医师独资或合伙设立的私立医院,在组织特性上是属于营利性厂商,所以现行税法对私立医院并无租税上的优惠。私立医院的课税方式,系将盈余(收入减成本)认定为院长(独资)或合伙医师(合资)之个人所得,按个人所得申报所得税。

至于法人医院,由于具有非营利厂商之组织特性,税法上对这类医院有许多租税优惠,具体的内容包括:(1)免纳所得税(所得税法第四条第13款); (2)宗教法人医院及医学院附设医院免纳房屋税;(3)医疗用地免纳地价税。对于盈余部份的课税,自1995年开始,将法人医院的收入认定,分为两部分: 一是销售货物收入及提供劳务所得;二是非销售货物收入。第一部分的收入在扣除成本支出后,需全额按营利事业所得税规定纳税,税率为25%。而第二部分的收 入(如捐赠、财务利息及基金利息等),若公益支出高于该部分收入之80%,则不需缴税,反之则要缴税。此外,成本的认定除按营利事业所得税查核准则办理 外,法人医院在「创设目的活动的支出」(如兴建医院),可视为当期支出。

综上分析显示,法人医院的租税优惠使其在医院市场上享有成本优势,形成私立医院的“进入障碍”,并由此造成私立医院家数逐渐缩减及法人医院规模不断 扩增,显示法人医院所享有的租税优惠,已成为驱动台湾医院产业朝向大型化发展的另一个重要力量。其中值得特别强调的是,前述对法人医院所采取的成本认定方 式,提供法人强烈的兴建分院或扩建的经济诱因。法人医院扩建的直接影响即是医院规模变大,而兴建分院的方式则是因应限建管制规定,可扩大医院规模的方法之 一,同时亦使法人医院朝向集团化的方式发展,以扩展市场版图,强化市场影响力。

 

非公立医院崛起

  台湾也曾经历过社会医疗体系混乱、医患关系的紧张,和内地情况如出一辙。当时,台湾的医疗体系中,公立医院占80%。

  台湾的药方是什么?引入社会资本进入医疗体系,以鲶鱼效应带动公立医院改革,进入良性竞争。

  1983年,台塑集团兴办长庚医院,岛内医疗风气为之一新。“塑胶大王”王永庆以其父之名命名这家民营医院,取效美国医院模式,引入台塑集团企业式的效率管理。管理模式的核心就是以患者为中心,类同于企业以顾客为中心,实行的主治医师责任制则类同于产品质量责任制。

经历约三年的亏损期后,台湾长庚医院最终获得每年15%的利润率,成为台湾最赚钱、同时也最令病患满意的医院。其诊疗流程再造、成本核算模式等尤为 先进。台湾各大企业集团则纷纷效仿,非公立医院一时风行。当时,国民党元老陈立夫所开办的多家民营医院长期经营不善,其管理模式亦与公立医院相近。 1995年左右,陈立夫名下中国医药大学附设医院引入“长庚模式”,此后所设十余家医院,均取得成功。

笔者曾有一次与长庚医院的高管人士沟通,他笑谈在台湾健保局因下调若干病种给付金额而召集各医院管理人士的会议中,公立医院会“哭穷”反抗下调,而 他本人则会笑而不语,因为长庚医院对于这些病种而言的成本控制还远低于健保局下调的水平,故可以按受。此为“野史”,但也能形象地反映长庚在成本控制上的 超强功力。

  面对非公立医院的强势竞争,台湾公立医院的市场份额不断下降,最终被迫改革,以著名的台大医院、台北荣总医院启动改革为标志,台湾的医疗服务业就此提高效率,进入良性竞争。 

 

全民健保制度

    全民健保体系台湾的医疗卫生保健体系最鲜明的特点之一。台湾的全民健保计划是全世界第一个全民性、单一保险人(即政府)的强制型的健康保险计划。

在全民健康保险实施之前,当时的社会保险制度提供有公保、劳保、农保、军人医疗照护制度等十种健康保险,仅有59%的人群享有健康保险的照顾,但还有8百万人口没有健康保险的保障,其中多为14岁以下和65岁以上的老人。

当时,台湾在卫生制度上存在非常严重的问题:采取人头收费的方式,保费对低保户及失业者造成了负担,低收入者无能力承受。另外,根据服务质量兑现医 生费用致使医生乱收费,造成了医疗资源的滥用。此外,民众心理偏差,造成了医疗资源的过度浪费。卫生行政部门控制管理不当加上道德风险造成了医疗品质的降 低,药品差价的黑洞,造成保健支出增长,从而又致使地方政府积欠数百亿元健保费。

台湾地区实施全民健保制度开始于95年3月1日,至今已经普遍获得民众肯定。全民健保制度充分借鉴了美国的前瞻性支付制度。

研究发现,早期大部分国家的健康保险支付制度,皆是以成本为基础的论量计酬制度。此一制度的主要特性,即是医疗服务提供者缺乏节省成本的经济诱因, 致使许多国家的医疗支出呈现快速上涨的现象。为改善此一现象,美国的老人医疗保险率先在1983年进行革命性的支付制度改革,推出以诊断关联群 (diagnosis related groups, DRG)作为支付基准的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)。PPS是依据各个诊断关联群,事先设定一固定的支付标准。在PPS之下,支付标准不取决于医疗服务的细项投入,因而使医疗服务提供者具有追求成 本极小化的诱因。此外,在PPS实施之后,对于医疗服务会起到以下几点重要作用:(1) 医院的住院人次下降,美国老人保险的住院人次在1983年到1990年之间,平均下降11%。(2)医院的平均住院天数明显下降,而且降幅颇大,约在 20%到25%之间。(3)同时,因为在PPS之下,医院多提供服务的边际收入为0,因此医院会减少提供边际效益小于边际成本的服务,即治疗投入会相形减 少。(4)在医院收入与利润方面,虽然PPS实施所造成的住院天数下降,有助于降低医院的成本,但医院收入在PPS实施后亦大幅下降,使得医院的利润率反 而降低。

在短短的数年内,台湾全民健保的开办,被保险人投保率从原先的六成提升到99%。从民众角度来看,大多数台湾人对全民健保表示满意。

 

医疗网计划

台湾以卫生署划分的医疗区域来定义医院的地理市场。卫生署划分医疗区的法源为医疗法第六十三条:“中央卫生主管机关,为促进医疗资源均衡发展,统筹 规划现有公私立医疗机构及人力合理分布,应划分医疗区域,建立分级医疗制度,订定医疗网实施计划”。根据此一规定,卫生署将台湾划分为17个医疗区域及 63个次医疗区域,同时相关的政策亦多按医疗区域之划分方式而规划,例如医院新建或扩建的许可制度。

根据有关规定,将每万人口一般病床数少于20张之次区域定义为“医疗资源缺乏区”,超过50张之次区域定义为“医疗资源充足区”。对于医疗资源缺乏 的区域,卫生署以编列100亿医疗发展基金的方式,鼓励民间新建或扩建医疗机构,但对于医疗资源充足的区域,则禁止该区域100床以上医院之新建或扩建。

 

产业私有化趋势

在1950年代,公立医院的病床占有率高达九成,但至2000年后,公立医院的病床占有率仅剩35%;若以服务量来看,公立医院在2000年的市场 占有率则仅剩31%。促成医院产业朝向私有化发展的原因,则与政府的政策及健康保险制度的发展有密切的关系。政府以发展社会保险来替代公立医院的投资,使 台湾医疗体制逐渐从“政府筹资政府提供”的模式,转向“政府筹资私人提供”的模式。

此外,法人医院的快速成长及其经济规模的效率,使法人医院在面对市场环境变动的策略反应迅速,亦是私有化发展趋势的重要推动力量。

 

医院集团化

医院产业面临市场竞争性的压力及医疗环境日新月异的变化(如全民健保的实施与支付制度的变革等),各医院间明显有因应环境改变的经营压力,其中一个明显的趋势即为医院集团化及医院间策略联盟的形成。

医院集团化及医院策略联盟广义上皆属水平整合。两者的差异在于集团化是实体的扩展;而策略联盟则属策略上的结合,亦即两个或两个以上的机构,策略性 的联合资源以达到共同所期盼的目标。实体的扩展,所有权/经营权会统一,各院之间对决策之执行会有行政约束力,皆由最高决策单位掌控,如各院院长的任命权 等。而策略联盟间各医院行为较不具行政约束力,经营权并不统一,所有权更是互相独立,亦无所谓最高决策单位,各医院的行为表现属策略性的结合,进入或退出 联盟皆较无障碍。

至于策略联盟目前在台湾医院服务市场的形式,主要有下列四种:(1)包科经营(承包某科别医疗服务);(2)医事人力支持与训练(例如主治医师支持 或借调);(3)联合采购;(4)提供管理顾问咨询。在策略联盟之下,各医院间财务完全独立,而医院间合作方式与关系强度,则视策略联盟主体主导力之强弱 而定。

公立医院集团的形成,主要是历史的产物,并非完全源于对市场变动的反应。其中署立医院体系主要是源自二次大战后接收日本人留下的公立医院,以及战后迄今政府所投资兴建的省市(县)立医院。

至于财团法人医院集团与策略联盟形成的原因,则与市场经营环境变化有密切的关系,这可从法人医院集团与策略联盟出现的时点大量集中在1990年代获 得印证。而自1990年代许多国家兴起一股医疗改革的风潮,促使医院产业经营环境的快速变化,成为一个全球化的现象。例如:美国在1990年代前后因管理 式照护的快速兴起,使医院市场产生剧烈的变动。研究指出,美国医院的家数与病床数,在1985年到1995年之间,分别减少9%与13%,同时医院市场也 盛行水平整合。同一期间在台湾,造成医院经营环境快速变化的原因有二项:(1)台湾的医院产业进入整合期;(2)全民健保的实施与各项支付制度的频繁变 革。分析指出,台湾医院产业在历经早期的自由放任与中期的管制制度建立时期以后,在1990年代已进入整合期。而政府整合医疗资源的两大政策工具(医疗网 计划与医院评鉴制度),在1990年代已渐趋成熟,对医院的经营管理因而产生明显的压力。至于全民健保实施对医院经营环境的最大影响,则是全民健保采取单 一付费者制度,使健保局拥有近乎独买的市场力量。而健保局为控制医疗费用的成长,推行一系列供给面的成本分担措施,让医疗供给者共同分担财务风险。例如: 健保局于1995年5月开始对部分外科手术项目采取类似DRG的论病例计酬制。至1999年7月止,实施论病例计酬的项目已达50项。此外,健保局亦逐步 推行总额预算支付制度,并自1998年、2000年及2001年7月分别实施牙医、中医及西医基层门诊的总额预算支付制度,最后并于2002年7月全面实 施医院总额预算支付制度。

从上述的分析显示,财团法人医院集团化与策略联盟的形成,是医院为因应市场环境变动的一种策略反应。而医院采取集团化或策略联盟所能获得的效益,综 合文献的分析可归纳为四项。第一、在市场信息不完全的情况下,集团化或策略联盟可以形成一个内部市场进行资源交易,以降低医院的交易成本。第二、可借着发 挥规模经济的效益,提高医院承担风险的能力,并降低医院经营的平均成本。例如:扩大规模是医院因应支付制度改革所导致财务风险增加的一个有效方法。第三、 集团化与策略联盟可以使医院借着其所享有的成本或信息优势,提高新厂商的进入障碍,进而形成在位者优势,确保市场力量。在支付制度不断改革的趋势下,确保 医院市场力量有助于其增加与保险人协商支付标准时的谈判力量。第四、集团化与策略联盟可帮助医院建立其品牌声誉。声誉的建立可视为医院的一种投资,同时也 具有对市场其它成员传递讯息的功能。

 

价格竞争

在健保不给付的项目上,由于其包含的范围较广,医院从事价格竞争的空间相对上比挂号费大。全民健保不给付的项目在全民健康保险法第三十九条有具体之 规定,共包含十二大项,其中以美容外科手术、人工协助生殖技术、成药与医师指示用药、住院之膳食与病房费差额等项目较为常见,而发展“健保不给付”之服务 项目,则为医院产业从事价格竞争的主要战场。目前各医院纷纷设立五星级美容中心(激光、整形)、健检中心及各式差额病房,即为医院发展健保不给付服务项目 之趋势提供具体的例证。

 

非价格竞争

医院对全民健保有给付的服务项目并无从事价格竞争的空间,但全民健保有给付的服务项目,又是医院最大的收入来源。在此一情况下,医院之间的主要竞争 型态,则仅能以非价格为基础。医院市场最普遍的非价格竞争行为,即是购置最先进的高科技医疗器材与提供最新科技的医疗服务。竞争程度愈高的市场,愈倾向于 多使用高科技医疗服务来吸引病患。

除以提供高科技医疗服务来进行非价格竞争之外,医院之间亦常以提升“服务质量”做为非价格竞争方法。而“服务质量”的重点,多以“便民性”为导向, 如简化挂号流程及提升挂号效率(设立挂号机及语音挂号系统等)。此外常见的竞争方式尚有以便民为由,派专车(随招随停)接送病患就诊。而表现医院间此种竞 争行为者,并非仅为营利医院,亦包含非营利及公立医院。

在其它产业,“广告”是厂商之间进行非价格竞争的最常见方法,但在医院产业,因受到医疗法第五十九条到第六十二条之限制,医疗广告之呈现方式与其它产业有很大的不同。医院常以“记者会”及“社会版新闻”等方式传递“医疗质量”的讯息。

 

服务量的竞争

医院的竞争行为,强调非价格竞争的同时,最终的目的仍是“量”的形成。根据台湾中央健康保险局历年所出版的全民健康保险统计显示:全民健保实施以 来,整体医院的门诊与住院服务量皆呈现持续成长的趋势。在1996年至2001年之间,医院的门诊申报量增加约20%,平均每年成长4%;而住院的申报量 在同一期间则增加22%,平均每年成长4.4%。尽管整体医院的服务量在成长,但不同评鉴等级医院服务量的成长有明显的不同。全民健保实施以来,医学中心 与区域医院的成长率,皆高于地区医院;其中特别值得注意的是,地区医院不仅成长率低,而且自1998年开始每年皆呈现负成长。

 

医院评鉴系统

医院评鉴系统最早开始于美国,其目的是为推动医疗服务品质并为医疗方式建立标准。卫生署自1987年起,开始进行全国性的医院评鉴工作。在此之前的 医院评鉴工作,仅限于公立医院评鉴及教学医院评鉴。根据卫生署所订的医院评鉴标准,医院可区分成三个等级:(1)医学中心;(2)区域医院;(3)地区医 院;但在实际评鉴时,则又增加准医学中心、准区域医院、特殊功能教学医院、地区教学医院、精神专科教学医院与精神专科医院等六个类别。

医院评鉴制度本意为以医院软硬件设备建立医疗分级,但相同诊疗项目,会因提供服务医院之等级,而有支付额度的差异。评鉴成绩愈好,所得到的医疗补助 就越多,大众也认为评鉴成绩越高代表着越好的医疗服务品质。因此,当医院评鉴等级成为健保支付标准依据时,自然加强医疗院所在评鉴等级上争取“升级”的强 烈经济诱因,而此一“升级”的诱因又成为驱动台湾医院产业朝大型化发展的重要力量。同时,医院评鉴制度的政策力量亦相形得到最大的发挥。

 

医院精益管理

总体而言,台湾医院重视精益管理,实行“以成本控制为中心”的管理:医院的耗费与开支是“节流”的重点内容,并规范量化所有操作行为与医疗操作流程。

    医疗就诊流程合理化可以节省医疗用房的空间与电梯往返运输的成本;减少病人流动次数,以提高医务人员服务病人数;同时可以使得医疗资源利用率合理化。通过这几个方面的流程再造、整理,台湾在这方面是做得较好的,无论医院大小,它都非常重视医疗流程合理化。

    内部操作流程规范化。医院的支出主要是由药品、物资、设备、基建、信息等几大部分,外加行政及薪资等开支组成,其中物资开支与库存管理是难点。如长庚医 院、荣总、振兴几家医院在这方面建立了完善的内部操作流程图与管理控制机制,通过信息化管理使得库存资金不断降低,逐步达到理想的管理状态。

    建立成本核算管理系统,并且逐步完善医院的医师薪资考核系统的数据与资料。这样在高效的信息系统支持下,医院的绩效考评深入到了单病种及医生个人方面,从源头上形成了要求降低成本的企业文化。

    病人耗材及费用明细:通过医院信息系统,使得每一位病人的每一项治疗以及每一项消耗,都是在线对应。这样即进行了病人的成本管控,又对每一位病人使用的 项目给予安全方面的保障。这是医院信息化的立交组合,它无论从横向还是纵向都形成了很好的平衡关系,又是一次很好的成本管控过程。

在“健保”以单病种支付的模式下,建立医院临床路径,是规范操作流程、管控医疗质量、降低各项成本的有效方法。

    广泛设立营运中心,也称之为绩效管理中心,是台湾医院管理体系中有特色和活力的架构。设立宗旨:有效统筹整合跨部门科室间的资源,为解决整体性问题提供参 考依据。任务:(1)规划整体战略的营运目标;(2)协调整合制定各部门营运目标;(3)规划、评估、开发新业务;(4)整合上下部门相关产业、资源,推 进医疗服务;(5)整合规划整体营销策略。组织架构:(1)为常设组织,另可成立临时项目组,完成非常规项目;(2)其上有院务决策小组,由各处、科负责 人共9到11人担任,召集人为院长或行政副院长,由该小组评估运营中心的建设。编制:(1) 按每150——200病床/人,有医学背景或医学管理背景专才,具有专业判断能力及客观协调能力和极佳情商;(2)从现有各部、科内部成员召幕考量; (3)必要时依项目外聘专才。虽然部门及个人的品质是医疗服务的基础,但高效整体的系统能释放出1+1 > 2的效能、而系统的设立和维护,需要一支以系统观念主导透过信息技术来整合医院的管理信息系统的常设机构来保持。

 

我国的新医改

医疗卫生体制改革涉及面极广、专业性很强。就这样一种公共政策展开全国范围内的公开讨论和征求意见,这在我国是少有的,其进步意义值得大书特书。更何况,在新医改方案的定稿过程中,决策部门吸纳了来自社会各界的好意见,为新医改注入了新的气息,指出了新的方向。

这次医改方案明确提出要兼顾供给方的利益,由过去单纯注重供方投入要转变为供需兼顾,向需方倾斜,主要包括:一是医疗保障方面的投入;二是关于公共卫生等方面直接使公众受益的投入。也就是说,新医改的8500亿相当一部分资金会投入基本医疗保障方面。

简单回顾医疗保障框架提出的过程发现,我国政府于1998年出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在2003年出台了新农合的政 策,在2003年和2005年分别出台关于农村和城市的医疗救助政策,2007年开始城镇居民医疗保障制度的试点,可以说基本医疗制度保障框架基本建立, 另可以形象地把我国现有的医疗保障体系描述为“三纵三横”的体系。我们有一个主体层次是基本医疗保障体系,包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新农合、 医疗救助制度,在这之上还有一个补充层,就是由补充医疗保险和商业保险参与的。

城镇职工医疗保险从1998年开始启动,启动之后政府及社会对保险的认识也在不断加深。初期的扩面进程经过各地、各级政府、各级经办机构的努力,每 年都以一、两千万人的速度在增加,特别是在近期加快医改的过程中也在逐步加快。此外,近几年困难企业和退休困难职工进入医保政策比较困难,这次医改方案酝 酿中对这部分人参保通过加大政府投入的方式有了更有力的措施。

城镇居民医疗保险从2007年启动试点,政府原定考虑在2010年全面推开,2007年试点后效果很好,扩面速度很快。这次随着新医改方案出台准备出台相关的政策,准备于今年即全面推开。

从预期效果来看,城镇职工医疗保险通过刚才的措施达到90%以上可以实现,城镇居民医疗保险现在提的目标是原来已经开展试点的城市能够在今年达到覆盖率在80%以上,而今年新启动的城市覆盖率能在50%以上,2011年达到90%以上,对此认为同样是可实现的。

农民的新农合制度从2003年开始搞试点,到2008年年底已经有2729个县市区开展了这项工作,所有有农业人口的县市区都已推行。按县市区已全覆盖,按各省上报的农民数是8.91亿农民,实际上已经达到了91.5%,即农民参加新农合的这个目标已经实现。

从卫生支出来看,按2008年统计,卫生支出总数是1.2万亿,来自社会保险的有2000多亿,直接来自财政的有2000多亿,其他商业保险和社会 慈善筹资还有一些,个人自付费用大概占一半左右。2008年以后,政府投入在不断加大,用于引导居民参保、用于解决历史遗留问题、用于医疗卫生服务方面的 投入也在不断加大,这个比例会发生一些变化,政府将承担很大的一部分的责任。之前职工医保和居民医保报销水平在70%和50%左右,经过三年的努力会提高 到75%和60%左右,新农合目前是38%左右,经过三年的努力会提高到50%左右

从医改方案的内容来看,有如下几个崭新的方向。

第一个新方向: 走向全民医保

很多公众把医疗卫生体制改革看成是医院的事情。很多媒体也是这样,每当发现有人没钱看病,首先会对医院和医护人员发动道德批判,很少询问当事人有无医保。

医疗卫生机构是服务的提供者,简称“供方”;而医保机构就是埋单的,简称“需方”。医疗卫生事业的改革与发展,供方固然重要,但是需方同样重要。如果埋单的问题不解决好,一味要求供方做得好又吃得少,显然行不通。

新医改方案的第一个新方向是全民医保。这是以往的医改方案未能突出的地方。原有的医保主要限于职工,而且医保建立的宗旨是为国企改革服务。这是比较狭窄的思维。

自2003年以来,这样经济主导型的思维慢慢被打破了。“促民生”成为新的施政纲领;社会保障体系的建设,成为“促民生”的核心。由此,中国的发展 有了双轨道,社会发展与经济发展并驾齐驱。有些人对此不以为然,认为“促民生”是花钱不冒泡,是搞“福利国家”,是挤压市场、忽视效率。

其实,“促民生”与“保增长”完全是相辅相成的。发达国家并非总是“不差钱”,但其内需强劲,经济发展可持续性强,根本原因就在于其社会保障体系发 达。市场体系与社会保障体系的二元发展是西方发达国家健康发展的秘密,这正是二十世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼(Karl Polanyi)《大转 型:我们时代的政治与经济起源》一书带给我们的启示。

医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分,因此新医改方案明确的全民医保原则,不仅仅是促进新医改的新原则,而且是推进整个社会经济发展的新原则,具有伟大的战略意义。正是在这一点上,新医改方案具有超越医疗卫生体制改革的深远意涵,这是很多评论者所忽略的。

事实上,全民医保已经不仅仅是纸上的方案,正在变成现实。通向全民医保的轨道已经铺就,接下来的挑战是把轨道保养好并且适时更新换代。同时,我们还要把全民医保列车的服务品质提高。

具体而言,全民医保在如下五个领域需要积极探索:

1 筹资水平要提高:只有筹来足够的钱,方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。

2 保障水平要提高:医保基金的钱要尽量花出去,因此其合理结余率的探索至关重要。

3 医保定位要理清:医保机构是参保者的经纪人,同服务提供者(包括医疗机构和药店)展开谈判,代表参保者的利益,集团购买医药服务。

4 付费机制要改善:作为团购者,医保机构可以在多元的付费方式中进行选择,从而引导服务提供者为参保者提供性价比高的服务。

5 医保机构要发展:医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革,推进医保经办事业的发展,任重道远。

令人鼓舞的是,所有这一切,都载入了新医改方案,尽管措辞有所不同。

第二个新方向:多元卫生投入机制

新医改方案的第二个新方向,是明确了政府主导的多元卫生投入机制。首先,政府承担所有公共卫生的投入,向全体国民以大体上平等的方式(即均等化)提 供公共卫生服务。第二,基本医疗服务的费用由政府、社会和个人三方合理共同负担,即建立基本医疗保障体系。第三,通过市场机制发展多样化的医疗健康服务。

公众最为关心的,恐怕是基本医疗服务。基本医疗服务要实现公益性,即人人有病能医,关键在于走向全民医保。全民医保的实现离不开政府主导。靠商业化的医疗保险,无法实现全民医保,这正是美国至今尚未实现全民医保的原因之一。

从另一个角度来说,政府主导全民医保的推进,恰恰就是医疗卫生事业走向公益性的体现。与此同时,医疗服务领域完全可以引入市场机制,让医保机构作为团购者,推进各类医疗机构的竞争,提升其服务品质。

这正是新医改方案所明确的原则,也是最为光彩照人的地方。

新医改方案提出,“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。”有人认为,“供需兼顾”体现了中国的国情。其实,全世界都是 如此。真正的创新在于“补需方”原则的明确和落实。补供方,甚至养供方,是我国长期的实践,并非新的东西,但是补需方却是以往所忽略的,也正是新医改方案 之新的所在。

财政部宣布,在未来的三年中,各级政府将新增预算开支8500亿元,用于推进五项新医改,其中三分之二用于补需方。 这是一项前所未有的公共财政新政。无论从何种角度来看,都意义非凡。 8500亿元的三分之二,高达5666亿元。这是一笔巨款,将主要投入到两个领域:其一是公共卫生服务体系;其二是医疗保障体系。

新医改方案提出,将从明年开始,依照每人15元的标准,新增公共卫生支出,并很快增加到每人20元。依照20元和13亿来计算,今后每年各级政府财政将至少新增260亿元的开支,用于计划免疫、妇幼保健、环境卫生、健康促进等公共卫生服务。

新医改方案提出,“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,加快覆盖就业人口,重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员,以及非公有制经 济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题。”在5666亿元的巨款中,相当大的一部分将用来为关闭、破产、困难国有企业的职工和退休人员支付未来 十年的医保缴费,一次性解决历史遗留问题。

新医改方案提出,要提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府补贴水平,从每人最低80元提高到120元。在很多地方,政府补贴水平早已超过了80元,甚至超过了120元,今后还会进一步提高。

新医改方案还提出,要巩固和发展城乡医疗救助体系,为低收入者参加各种公立医疗保险埋单,同时为他们无力负担的医药费用自付部分提供援助。

所有这一切,都将使国民直接受惠。

第三个新方向:医疗机构的法人化

新医改方案第三个新方向就是医疗机构的法人化。其“指导思想”这一部分重申了胡锦涛在十七大报告中就公立医疗机构改革提出的“四分开”原则,即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”其中,“管办分开”是公立医院改革的核心。

管办不分是事业单位体制的根本问题。大多数公立医院隶属于卫生行政部门,形成了等级化、行政化的事业单位体制。公立医院占据了大约八成的医疗服务市 场,形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。管办不分的另一个严重后果是监管失灵。行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小 事化了的施政态度,他们担心自己头上的乌纱帽。由于管办不分,卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者。

因此,推动公立医疗机构的“管办分开”,真是一箭双雕。一方面促进公立医疗机构改革;另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。

要实现管办分开,必须推进公立医院的法人化。新医改方案中明确,“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”。

具体来说,就是行政脱钩,即公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。之后,公立医疗卫生机构只有规模大小之分,名气大小之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。

在行政脱钩之后,医院理事会(或医院管理委员会)是法人治理的核心,由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等) 组成。政府出资者,当然可以派理事进入理事会。各地卫生行政部门中不少人总是担心公立医院法人化之后就会成为脱缰的野马,这是杞人忧天。

医院的管理人员尤其是院长,由理事会选聘并且向理事会负责。简言之,就是“理事会+院长负责制”。

对于广大的医护人员来说,法人化有一个莫大的好处,就是让他们合理合法地成为高收入者。医护人员(尤其是医生)成为自由职业者:一旦受聘,他们便成为医院的全职或兼职员工;兼职者自然可以多点执业。医生们靠医术获得体面的收入,“以药养医”等事情会大幅度减少。

公立医院法人化了,它们如何发展,要不要壮大,是其战略管理的重要内容,将由理事会自主决策。其中,要不要引入社会资本,引入多少,从什么渠道引 入,引入之后派什么用场,恰恰是公立医院理事会战略决策的内容。当然,由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事,有关政府对于公立医院引入社会资本的决 策可以施加举足轻重的影响。

 

医院的路将如何走?

民营医院获得发展机遇

经过长期的发展,近年来民营医院的规模迅速扩大。至2008年底:从医疗机构数量来看,非公立:公立已接近于1:1。但是,从业务量来看,民营医院还远未担当起应用的职责,比如,门诊量:非公立:公立=2.9%:97.1%,住院量:非公立:公立=2.6%:97.4%。

在本次医改方案中进一步着重、明确地提到:“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式 多样化的办医体制”。“国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”,等等。由 此可见,民营医院将作为我国医疗卫生行业的重要组成部分,将承担起越来越重要的职能。

但同时也要看到,医案方案涉及范围广泛,触及问题深入,改革力度很大。那么,在此新形势下,医改将会给民营医院的发展带来哪些指向?

 

第三方支付改变盈利规则

在2009-2011年,各级政府需要投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。如此庞大的资金将流向何处?2/3投向医保。

由此可见,医保作为政府领导下的全国最大的医疗服务“团购”单位,将拥有更强大的竞价能力、交易规则的制定能力,非营利性特别是医保定点医院的运营将受到极大的约束。其影响将出现在以下几个方面:

医院由患者手中收费变为第三方支付;

按病种支付或定额支付将普遍出现 (拟定100种常见疾病临床路径,在50家医院开展试点);

对专科医院发展影响明显;

对营利性医院发展影响巨大;

医务工作者:由多劳多得转变为优劳优得;

广告效应大幅弱化;

医疗服务质量将是医院发展的生命线。

在此条件下,医院管理必须规范,运营管理决策将凸显重要!

 

国家基本用药制度影响收入结构

近年来,政府与公众十分关注药品问题,它是我国医疗卫生行业发展到特定阶段所出现的严重问题。从目前来看,国内药品种类有1.6万种,国内配送公司数量为1.1万家,每年医药消费达8000亿。

与此相对,WHO认为300种药品可解决80%的健康问题,我国因中医药的存在,现已将常用药物的数量确定为600种。

短期内,药品问题将如何得到有效管理?

医改方案中提到,2009年发布国家基本药物目录;国家基本药物目录发布后,核定并公布基本药物零售指导价格;不迟于2009年12月份每个省 (区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用 基本药物并实行零差率销售;2009年11月底前,完成国家基本医疗保险药品目录调整工作,将基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录,基本药物报销比例明 显高于非基本药物;制定并出台临床基本药物应用指南和基本药物处方集。

在此制度下,我们要注意到药品数量的大幅减少,生产、采购、配送、销售等环节中价格的严格管理控(如零差率销售),其对医院的收入总额,收入结构将产生极大的影响!毕竟,对于绝大多数医院而言,药品销售收入占总收入的一半以上。

有鉴于此,医院的运营管理模式将重新优化,医院发展决策极为关键!

 

信息化建设是医院发展的重要基石

本次医改方案的框架是:一顶、四梁、八柱。八柱之一即是“建立实用共享的医药卫生信息系统”。 “八柱”中有一条“很重要的、以前从未有过”的“柱”,就是信息化。这是唯一的一根技术支柱,其他都是行政支柱。方案中提到,“以推进公共卫生、医疗、医 保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通”。“以医院管理和电子病历为重 点,推进医院信息化建设”。

众所周知,在全行业层面广泛存在着“信息孤岛”问题,这一问题如不妥善解决,上述目标无从实现。

对于医院而言,在HIS、LIS、PACS等业务型信息系统之外,在医改新形势下,什么是医院发展所需的信息系统?

信息技术的发展日新月异,经过前期的实践,已证明全球最新一代IT,即商用智能技术将在医疗卫生行业发挥关键性作用。

以以较成熟的BOARD ELITE 医院全领域管理决策平台为例,它以商用智能技术为软件平台,应用数据集成、数据仓库、数理统计、多维矩阵运算、联机在线分析等核心技术 ,实现数据挖掘、逐层展现、多维分析等功能,除有效监测、分析医院运行数据之外,在医疗卫生行业层面,BOARD ELITE 医疗全领域管理决策平台还可以构建基本药物数字化管理平台、社区医疗数字化管理平台、医保数据监测与交互平台、健康档案应用与分析平台、公共卫生数据上报 与分析平台、多数据库、多数据格式整合共享平台,等等。

 

医院管理者提升是发展的关键因素

医改为医院的发展创造了巨大的机遇,同时也提出了强大的挑战。正如方案中所言,“规范医院管理者的任职条件,逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍”。从人才的高度,夯实持续发展的基础。

在此情况下,医院管理者更新理念、拓展知识、锐意实践将是行业与医院发展的关键因素。

纵览“管理学”的发展,目标导向性量化管理将是大势所驱。大家知道,我们的整体管理决策水平还有待提升,从决策失误率来看,我们是35%,远高于欧 美的8%。在医疗卫生行业大发展的形势下,以前所谓的四拍干部(拍脑门决策、拍胸脯保证、拍屁股走人、拍大腿后悔)一定会被淘汰。这是一个讲管理的时代。

未来的医疗行业的竞争,无论公立还是民营医院都将遵循“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”为核心,才可能有一席生存空间。

如何解决“坚持以病人为中心,优化服务流程,规范用药、检查和医疗行为”“ 构建健康和谐的医患关系”等为指导,学习如何建设现代医院服务系统;

如何解决“建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”为指导,学习如何建立现代医院治理结构?

如何解决“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督”,学习如何建立现代医院财务体系建设?

如何解决 “改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。”为指导的,学习“现代医院的人力资源管理、岗位梳理、KPI绩效考核系统建设”

……

医院管理者需要及早了解、学习目标导向性量化管理模式,抓紧接受相关的培训。

在新医改政策背景下,建设一个有竞争力的现代化医院,必须从立足全局,以数据为基础。从各维度,多角度实现医疗管理各个层面指标的量化和可视化,精 确计算并深度挖掘各维度交集点的数据关系,平衡各方利益,在渐进的过程中逐步形成具有操作性的、可执行的医疗管理革新方案。以数据指导决策,加速推进医院 发展与改革进程!

 

 

20099

撰文、整理  北京合元医院管理有限公司 张驰

本文整理了政府官员、医改专家部分观点,特此说明